診療記録の開示（カルテ開示）について
閲覧については、紙に印刷したものをご覧いただきます。閲覧時間は30分程度でお願いします。
請求できる方
1.患者さん本人
2.患者さんの法定代理人、任意後見人
3.患者さん本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる方
4.ご遺族
開示請求の受付
（病院に持参する場合）
必要書類一式を持参のうえ、外来棟1階総合案内で開示希望である旨をお伝えください。
受付日時 8：30～16：00（土日祝日及び年末年始等を除く）
（郵送の場合）
必要書類一式を以下まで郵送ください。
群馬県前橋市昭和町3-39-15
群馬大学医学部附属病院 医事課診療情報管理係 カルテ開示担当 あて
※カルテ開示手続きは、準備の都合上、必要な書類が全て揃った時点で受付となり、受付から1か月程度お時間をいただきます。なお、開示範囲により必要な期間が長くなることがありますのでご了承ください。
※カルテ開示に含まれる情報は多岐にわたるため、内容により、提供費用が高額となる場合があります。そのため、できるだけ開示範囲を絞ってのご請求をお願いします。
開示請求必要書類一覧
| 請求者が患者さん本人の場合 | ・診療記録開示請求書 ・患者さん本人の身分証明書 |
|---|---|
| 請求者が患者さんの親族 （配偶者または血族2親等<父母、祖父母、子、兄弟、姉妹、孫>）の場合 （法定代理人） |
【患者さんが15歳未満の場合】 【患者さんが15歳以上場合】 |
| 請求者が保険会社、法律事務所等の場合 （任意代理人） |
・診療記録開示請求書 |
| 請求者がご遺族等の場合 |
・診療記録開示請求書 |
※身分証明書の例：運転免許証、マイナンバーカード、社会保険被保険者証、年金手帳等。
ただし、マイナンバーカードは表面（顔写真）のみコピーの上提出ください。
また、社会保険被保険者証は、保険者番号や被保険者等記号・番号をマスキングした写しを提出ください。
関連文書
●診療記録開示請求書（PDF）
（記載例：患者さん本人または親族から請求の場合（PDF）、保険会社等から請求の場合（PDF））
●委任状（PDF）（本様式に準じた事項の記載があれば、様式は問いません）
提供に係る費用
| 診療録等複写料（電子式複写） | 1枚につき21円（税込） |
|---|---|
| ＣＤ複写料 | 1枚につき2,200円（税込） |
| 不存在証明書 | 1枚につき2,200円（税込） |
※レントゲン、ＣＴ、ＭＲＩ画像記録はＣＤへ複写し提供します。上記以外の画像記録は紙に印刷して提供します。
支払方法
開示準備ができましたらご連絡します。
（来院して受け取る場合）
外来棟1階総合案内に開示物の受け取りに来た旨をお伝えください。受け取り後は支払（5番）窓口でお支払いをお願いします。診察券をお持ちの方は自動精算機でのお支払いも可能です。
（郵送で受け取る場合）
開示物と一緒に振込用紙（請求書）を同封します。なお、送料および振込手数料は請求者負担となりますのでご了承ください。