感染症状況報告書について
群馬大学医学部附属病院では、患者と接触する全ての実習・招聘業務・見学等において院内での麻疹・風疹・流行性耳下腺炎・水痘等の流行を防止するため、感染症状況報告書を提出していただきます。依頼文書をご提出いただく際には、報告書様式を使用して作成の上、その他の書類と一緒に提出してください。
ワクチン接種・感染症状況報告書
●01-新入職者用 （PDF版 ・PPT版）※様式更新（2024.9.20）
●02-派遣職員用 （PDF版 ・PPT版）※様式更新（2024.9.20）
●03-実習生研修生用 （PDF版 ・PPT版）※様式更新（2024.9.20）
●04-手術等見学用 （PDF版 ・PPT版）※様式更新（2024.9.20）
●05-手術招聘者用 （PDF版 ・PPT版）※様式更新（2024.9.20）
※他機関職員に対し派遣・講演・手術の協力等を依頼する場合、本学職員は学内専用サイトにて手続きをご確認ください。
●06-留学生実習生用 （PDF版 ・PPT版）※様式更新（2024.9.20）
報告書作成にあたっての注意事項
○ワクチン接種・感染症状況報告書は、対象者により様式が異なっております。内容にも違いがありますので、ご確認のうえ、該当の様式をご使用くださいますようお願いいたします。ご不明な点等がございましたら、報告書様式1ページにございます書類提出窓口又は下記の感染制御部までご連絡いただけますようお願い申し上げます。
○麻疹、風疹、流行性耳下腺炎、水痘の各ワクチンはいずれも生ワクチンですので、明らかに免疫機能に異常のある疾患を有する方及び免疫抑制をきたす治療を受けている方、妊娠していることが明らかな方には接種できませんので、事前にご相談ください。
ワクチン接種・感染症状況報告書に関する問い合わせ先
群馬大学医学部附属病院 感染制御部
TEL：０２７－２２０－８６０５